בשורות הבאות, אציג את ניסיון עבודתי לאורך כ- 20 שנה בטיפול בילדים ומבוגרים. לאורך השנים, למדנו כי טיפולים פסיכולוגים דינאמיים אינם יעילים בבעיות ספציפיות כגון חרדה, כפייתיות וטראומה. מחקרים מלמדים כי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, יכול להביא להקלה תוך זמן קצר יחסית. ייחודיות השיטה שבה אני עובד, היא כי עם השנים בניתי פרוטוקול טיפולי אינטגרטיבי, המכיל בתוכו מספר שיטות, הנמצא כיעילות ביותר. במאמר זה אציג את הטיפול בחשיפה.
טיפול בחשיפה ממושכת (P.E) פותח לפני למעלה מ 25 שנה על ידי פרופסור עדנה פואה. מדובר בשיטה אשר לה הדים בכל העולם, עקב שיעורי ההצלחה הגבוהים בטיפול בשיטה זו. כיום, למשל, בארה"ב רק מטפלים בעלי הכשרה ב P.E ו *EMDR רשאים לטפל בטראומה, על פי החלטת משרד הבריאות ומשרד הביטחון האמריקאי. מושגים בסיסיים להבנת המאמר: חרדה הנה מצב פסיכולוגי בו האדם חש אי שקט, עקב חשש מפני סכנה ממשית או דמיונית, המביאה
לתסמינים פיזיים ורגשיים: תסמינים פיזיולוגיים יבואו לידי ביטוי בדפיקות לב, כאבים בחזה, קוצר נשימה, הזעה מוגברת, רעידות, בחילה, הטלת שתן באופן מוגבר, כאבי בטן, כאב ראש, סחרחורת וטשטוש ראייה.
תסמינים אלו נובעים בעקבות מנגנון פיזיולוגי הקרוי FIGHT-FLIGHT (הלחם- ברח). מדובר במנגנון הישרדותי, אשר קיים מאז האדם הקדמון. מנגנון זה מופעל בשעת סכנה, על מנת לאפשר לאדם להיות חזק מאוד כדי להלחם, או לברוח. כשמנגנון זה פועל, הדופק נע מהר כדי להזרים דם לאזור הרגליים והידיים. רוב הדם מאזור הבטן עובר לאזור הרגליים ואדרנלין משוחרר לתוך הגוף. זו הסיבה שאנשים חשים באירועים בעלי סכנה אובייקטיבית, או סובייקטיבית (התקפי חרדה), לחץ בחזה, רעד, זיעה וכדומה. לקריאה רחבה בנושא זה לחץ כאן.
תסמינים רגשיים יבואו לידי ביטוי במחשבות חוזרות ונשנות, עקב דאגה ואי שקט, לצד תגובת הימנעות מגירוי או אירוע מאיים. למשל, אדם אשר נפצע בתאונת דרכים ומאז חרד להיות באזור התאונה, מאחר וכל פעם שבאזור מופיעים תסמינים פיזיולוגים, כגון, לחץ בחזה וזיעה. על כן, יעסוק בדאגה מתמדת, במידה ועליו לעבור באותו אזור וינסה להימנע מלחשוב ולהיות באזור התאונה. הפרעה פוסט-טראומטית שייכת לקבוצת הפרעות החרדה ומורכבת משלושה מאפיינים עיקריים: חוויה מחדש של הטראומה דרך תמונות, זיכרונות, מחשבות ו"פלאשבקים"; מאפיין הימנעותי, הכולל הימנעות ממצבים המזכירים את הטראומה (כולל הימנעות מלדבר על הטראומה) ; ומאפיין של עוררות יתר, הבא לידי ביטוי, בדריכות מפני "סכנה סובייקטיבית" ונטייה לבהלה מוגזמת עד לבכי. מספר דוגמאות- למשל, ילד בן 6 אשר עבר שני ניתוחי לב ( בגיל שנתיים ובגיל חמש). כאשר רואה תוכנית בטלוויזיה ובה רואים בית חולים, מתחיל לחוש כאבי בטן וסחרחורת. ניזכר, בלא שרוצה בכך, בניתוח שעבר ועל מנת להימנע, בורח מהטלוויזיה והולך למחשב. הילד וכן הוריו אינם מבינים מדוע לאחר מיכן הוא מאוד עצבני וחסר שקט. דוגמא אחרת- נער בן 14, שהפסיק לצאת בלילה והוא והוריו אינם מבינם, כי בעקבות תאונת דרכים שבה היה בלילה, גורמת להימנעות. דוגמא נוספת, נערה אשר הותקפה מינית ברכב, נמנעת לעלות לרכבים, כולל הרכב של הוריה (כל רכב, יוצר היזכרות של הנערה בטראומה, ועל כן נמנעת).
דוגמא נוספת- בחור בן 24, אשר אינו מסוגל לעשות על האש, ומגיב בעזיבת המקום, לצד לחץ בחזה וקשיי נשימה. גם הוא וסביבתו, אינם מבינים כי ריח הבשר החרוך מזכיר לו את חבריו, אשר נשרפו בטנק, במלחמת לבנון השניה .
אנשים רבים, אינם יודעים כי הם סובלים מטראומה. הם בעיקר חשים בושה, לאור הסימפטומים הגופניים, אותם הם חווים כמוזרים ומפחידים. רבים מהם פונים לרופא בטענות שונות, לגבי כאבים פיזיים (כאבים הנובעים מהמנגנון הלחם- ברח), כגון, לחץ בחזה, כאבי ראש, כאבי בטן, סחרחורות, דפיקות לב, הזעה ועוד. על כן הם מאובחנים רפואית לא נכון ומקבלים טיפול לא מתאים. יש לציין כי לא פעם, גם אנשי טיפול (פסיכיאטר, פסיכולוג, פסיכותרפיסט, עובד סוציאלי) מאבחנים בטעות את הסובלים מפוסט טראומה, כסובלים מחרדה, ו/או דיכאון. הדבר נובע לאור ההסתרה, עקב הבושה מחד, והניסיון לשכוח את החוויה הטראומטית, עקב החרדה שההיזכרות מעוררת, מאידך. לאור זאת, הטיפול שניתן להם, לעיתים, אינו מותאם ולא מוביל להקלה. "האיש השביעי"- הרוקי מורקמי, הוצאת כתר, כנרת וזמורה ביתן (ע` 176-191):
"הגל ניסה לסחוף אותי יום אחד בחודש ספטמבר, בשנה שמלאו לי עשר.
...מיהרתי אל המקום שעמד ק` (חברו של המספר), חשבתי לחטוף אותו משם ולברוח. לא הייתה דרך אחרת. ידעתי שהגל יבוא שוב לכיוונו ו ק` אינו יודע זאת. אבל פתאום התברר לי שרגליי נושאות אותי בכיוון ההפוך (מנגנון הלחם-ברח). ...הגל נעלם אל מקום רחוק, וק` בתוכו.
...ידעתי שהייתי יכול להציל את ק`. יכולתי לרוץ אליו, למשוך אותו ולברוח למקום שאליו הגל לא הגיע (אשמה ובושה)... כיוון שאיש לא דיבר איתי על התקרית, סבלתי עוד יותר. במשך זמן רב לא התאוששתי מההלם. הפסקתי ללכת לבית הספר, לא אכלתי מספיק, רק שכבתי יום-יום במיטתי ובהיתי בתקרה (אשמה, הימנעות ודיכאון). לא יכולתי לשכוח את פניו של ק` השוכב בלשונו של הגל... לא יכולתי למחות מזיכרוני.. מרגע שהייתי נרדם, היו עולות הפנים האלה (חודרנות ודריכות)...
...בסוף אותה שנה הפצרתי בהוריי שירשו לי לעזוב את המקום ולעבור לגור במקום אחר, ויפה שעה אחת קודם (הימנעות). אני לא יכול לחיות ליד החוף שבו נשטף ק` על ידי הגל לנגד עניי, וכמו שאתם יודעים אני מתענה מידי לילה בסיוטים (חודרנות). אני רוצה להתרחק מכאן, ולו מעט. אחרת אני עלול לצאת מדעתי (פחד מלהשתגע).
...לאחר שעזבתי את המקום ההוא פסקו גם הסיוטים התכופים..אבל אין בכך כדי לומר שהדבר נעלם מחיי. הוא שב והופיע מידי פעם... כשאתה חושב שאתה מתחיל לשכוח, זה מגיע (פלשבק, סיוטים). תמיד אותו חלום בדיוק..ובכל פעם הייתי מתעורר בזעקה. המזרן שלי היה ספוג זיעה. לא רציתי להעיר את מי שישן לצדי (בושה והפחד שהשתגע). היו כמה נשים שאהבתי עד היום, אבל מעולם לא ביליתי לילה שלם במחיצת אף אדם (קשיים בזוגיות). הפחד טבוע בי עד לשד עצמותי (דריכות), ולא יכולתי בשום אופן להביא את עצמי לחלוק אותו עם מישהו (בושה). בסופו של דבר יותר מארבעים שנה לא שבתי ולא התקרבתי לעיר הולדתי ולא התקרבתי לחוף הים (הימנעות). לא רק לחוף הים ההוא; השתדלתי שלא להתקרב לים בשום אופן. אני חושש שאם אלך לים, יקרה במציאות אותו דבר שאני רואה בחלום. זאת ועוד, בעבר אהבתי לשחות אבל הפסקתי לשחות אפילו בבריכה מאז אותו יום. אני לא הולך לנהרות עמוקים ולא לאגמים. אני נמנע אפילו לעלות על אוניות. מעולם לא טסתי לחוץ לארץ במטוס (הרחבה של ההימנעות). ולמרות זאת לא הצלחתי למחוק ממוחי את התמונה שלי, מת בטביעה (חודרנות). הנבואה מבשרת הרעות הזאת, כמו ידו הקרירה של ק`, אחזה בהכרתי ולא הרפתה." הרוקי מורקמי
הטיפול בחשיפה ממושכת- טיפול קצר מועד בחרדה, טראומה ואובססיביות OCD הטיפול בחשיפה, הנו טיפול השייך לפסיכותרפיה הקוגניטיבית התנהגותית. מדובר בטיפול קצר מועד. כל מפגש הנו בן שעה וחצי והטיפול מסתיים לאחר כ- 20 מפגשים. כאשר, המטרה הנה לצמצם את הסימפטומים מעוררי החרדה. פרוטוקול הטיפול, כולל הסבר מפורט על הבעיה, שיטות של הרפיה ורגיעה, חשיפה בדמיון וחשיפה במציאות. לדוגמא, שיר, נערה בת 16 אשר עברה תאונה על ידי אוטובוס (דלתות האוטובוס נסגרו על רגליה והאוטובוס גרר אותה מספר עשרות מטרים). מאז התאונה סימפטומים של חודרנות- זיכרונות חודרניים מהתאונה, לצד סיוטים בלילה על התאונה; הימנעות- לא לראות אוטובוסים ולא ללכת ברחובות ראשיים, שם עוברים אוטובוסים, וכן לא לעבור באזור התאונה; עוררות- תגובות של בהלה, ודופק מהיר כאשר רואה אוטובוס. בנוסף, הנערה דיווחה על מתן שתן רב, כאבי ראש וקשיים להתרכז בכיתה. כיצד מבוצע הטיפול בחשיפה בשיר -
כאמור, אנשים הסובלים מטראומה מנסים להימנע מלעשות או לחשוב על האירוע מעורר החרדה. על מנת לאזור לאנשים לעשות אבחנה בין אירועים מסוכנים ("היום שבו עברתי תאונה עם האוטובוס"), לבין אירועים לא מסוכנים ("אוטובוס עבר על ידי ברחוב"). לאחר מיכן אנו משתמשים בשיטת החשיפה.
הטיפול בחשיפה משלב שתי צורות של חשיפה. חשיפה בדמיון וחשיפה במציאות. חשיפה בדמיון- אנשים אשר עבור טראומה, וסובלים מחרדה, נמנעים מלחשוב ולהיזכר באירוע מעורר החרדה. היכולת לשחזר את האירוע בחדר הטיפולים, מראה למוח כי אין סכנה בזיכרון ומפחית בצורה משמעותית את החרדה. חשיפה במציאות- לצד ההימנעות מלהיזכר, נוצרת הימנעות ממקומות, אנשים וחפצים העלולים להזכיר את הטראומה. באמצעות עבודה הדרגתית של חשיפה, אנו מוכיחים למוח כי אין סכנה, ומאפשרת לעשות, כאמור, את האבחנה בין האירוע הטראומאטי שהיה, לאירועים ניטרליים, אשר מזכירים את מה שעברנו, אך אין בהם כל סכנה. כך, שיר אשר עברה תאונה עם האוטובוס, משימות החשיפה שנעשו עמה, היה לחשוב על אוטובוס ולספר את סיפור התאונה (חשיפה בדמיון), לראות תמונות של אוטובוסים, ללכת ברחוב ראשי, לעמוד ליד אוטובוס, להסתכל על דלתות של אוטובוס, להיות באזור התאונה ולנסוע באוטובוס (חשיפה במציאות). כאמור, אנשים נוטים להימנע מהאירוע המעורר חרדה, אך למעשה מחריפים את מצבם. למעשה, היכולת להיזכר ולהתמודד עם מצב שממנו נמנעים, מביא לשיפור במצבם תוך זמן קצר. כיום, שיר נוסעת באוטובוס. זאת ועוד, במקביל לחשיפות במציאות החל שיפור במצבה הגופני. כאבי הראש והצורך במתן שתן רב פחת, ויכולת הריכוז בבית הספר עלתה. טיפול בילדים יותאם לגילם והעבודה תעשה בשיתוף הדוק עם ההורים ותשלב משחק, אומנות ודרמה, מאחר וזוהי הדרך שבה הם מבטאים את עולמם הפנימי וקשייהם. כמומחה לטיפול בילדים בניתי יחד עם קולגות פרוטוקול התנהגותי לטיפול קצר בילדים, כולל ילדים קטנים (שנתיים עד שש). יש ליזכור כי הטיפול היעיל ביותר בחרדות, דיכאון, טראומה, OCD , שכול ואבל, הנו הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. טיפול בילדים ובני נוער, חשוב כי יעשה על ידי אנשי מקצוע אשר הוכשרו ולהם ניסיון רב בעבודה עם ילדים ובני נוער. ילדים מתחת לגיל 9, נדרשת מומחיות נוספת, בייחוד בילדים בין הגילאים 2-6. חשוב כי לאיש הטיפול יהיה רקע בעבודה בבריאות הנפש (ניסיון רב בטיפול במקרים מורכבים), לצד מומחיות רבה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ( CBT). לצד לימוד מעמיק בעבודה עם פוסט טראומה, אשר דורשת מומחיות בפני עצמה. במכון, הטיפול בפוסט טראומה ניתן על ידי מנהל המכון בלבד, שפר אמיר . * לציין כי E.M.D.R - שיטה טיפולית שפותחה על ידי ד"ר פרנסין שפירו. בטיפול, המטופל מתמקד בזיכרון הטראומאטי, בעוד המטפל נותן גרייה דו-אונתית בעזרת גירוי ראייתי, שמיעתי או גירוי של מגע קל. שלב זה מסתיים כאשר המטופל מסוגל לחזור לזיכרון המקורי ולחוות אותו ללא רמת מצוקה רגשית. הטיפול נחשב ליעיל, בעיקר כי הגרייה בין 2 אזורי המוח, עוזרת לעיבוד החוויה הטראומטית. בעבודתו עם ילדים ומבוגרים, פיתח אמיר שפר שיטה המתבססת על שילוב בין עבודת החשיפה (PE) לעבודת ה EMDR.
הפרעה טורדנות כפייתית (O.C.D- הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית) מתאפיינת במחשבות חודרניות וטורדניות, לצד ביצוע פעולות טקסיות באופן חזרתי, במטרה לצמצם את המחשבות הפולשניות. מדובר באנשים אשר סובלים באופן מתמשך, וזאת בעיקר עקב עליה של חרדה, מאחר ואינם מצליחים "להיפרד" מהמחשבות האובססיביות. בעקבות כך, הסובלים מבעיה זו, משתמשים בפעולות טקסיות, על מנת להפחית את החרדה (למשל, "אם אשטוף את ידיי 3 פעמים, לא אסבול מזיהום. או, אם אעלה פעמיים במדרגות הלוך וחזור לא יקרה משהו רע להוריי/ילדיי"). גם בבעיה זו, כמו בטראומה, האנשים חשים בושה, עקב ההבנה שאין הגיון בהתנהגותם, לצד הקושי להסביר לסביבה את התנהגותם ה"מוזרה", על כן אינם מגיעים לטיפול. חלק מהאנשים אף אינם ערים לכך שסובלים מבעיה ורואים את המחשבות הטורדניות והטקסים כחלק רגיל מחייהם. בדרך כלל, הם יגיעו לטיפול (כמו עם אנשים הסובלים מטראומה), על ידי משפחתם, אשר מבחינים במשהו לא תקין, כאשר נוצרת החמרה (למשל, ילד שתחילה לא מוכן להשתמש באותה משחת שיניים של בני משפותו, ולאחר זמן מה, אינו מוכן שישבו על מיטתו וחייב לשטוף ידיים 3 פעמים בדיוק, אחרת הוא אינו רגוע). הסובלים מהפרעה טורדנית כפייתית, יוצרים טקסים המפחיתים את הלחץ (ההפחתה הינה לזמן קצר בלבד, ולאחר זמן מה החרדה עולה שוב). הטקסים נובעים ממחשבות המייצרות לחץ רב - "אם נגעתי בפח אני מזוהם, ועכשיו שנגעתי בידית של הדלת זיהמתי אותה, וכל מי שיגע בידית יזדהם גם כן"). לציין, כי הטקסים מייצרים התניה במוח הגורמים, לעליה נרחבת בטקסים ובמצוקה הנלווית אליהן. הסובלים מ- OCD יכולים לעסוק רבות בנושאים של ניקיון, זיהום וסטריליות; בדיקות; חזרה על פעולות שוב ושוב; חשיבה טורדנית על פגיעה באחר; חשיבה טורדנית על הזהות המינית שלהם ועוד. חשיפה באנשים הסובלים מהפרעה טורדנית כפייתית (OCD), תתבצע לפי עקרונות החשיפה במציאות (חשיפה ומניעת תגובה). למשל, אם אדם חש כי עליו לבדוק אם הדלת נעולה במשך פעמים רבות. הוא יבדוק פעם אחת בלבד ובמקביל נסייע לו בכלים יעילים מתוך הטיפול הקוגניטיבי עם המחשבות הטורדניות שלו. למשל, אדם החש כי אם הניח את הכף על השיש היא מזוהמת ויש להחליפה. הוא יתבקש להמשיך ולהשתמש בה. יש לציין כי החשיפות מאפשרות התמודדות ישירה עם הפחד וביטול ההתניה שהמוח מייצר בהפרעה הטורדנית הכפייתית ועד להטבה מלאה.
*כל הנכתב כאן הוא בגדר המלצה ואינו תחליף לאבחון וטיפול רפואי ורגשי.
|